Cognome *
Nome*
Data di Nascita*
Città di Nascita*
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Genere (Maschile/Femminile)* FemminileMaschile
Numero Passaporto*
Paese di Cittadinanza (Nazionalità)*(I 38 paesi che partecipano al Programma di Viaggio Senza Visto) Andorra Australia Austria Belgio Brunei Darussalam Cile Corea, Republica di Danimarca Estonia Finlandia Francia Germania Giappone Grecia Irlanda Islanda Italia Lettonia Liechtenstein Lituania Lussemburgo Malta Monaco Norvegia Nuova Zelanda Paesi Bassi Portogallo Regno Unito Repubblica Ceca San Marino Singapore Slovacchia Slovenia Spagna Svezia Svizzera Taiwan Ungheria
Data Emissione Passporto*
Data Scadenza Passaporto*
Hai altre cittadinanze? NO SI
Paese Seconda Cittadinanza AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua e BarbudaAntille OlandesiArabia SauditaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBosniaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiBurundiCabo VerdeCambogiaCamerunCanadaCayman IsoleCeca RepubblicaCentro Africana RepubblicaCiadCileCinaCiproColombiaComore IsoleCongoCongo BrazavilleCongo ex ZaireCook IsoleCorea del NordCorea del NordCorea SudCosta D'AvorioCosta RicaCroaziaCubaDanimarcaDominicaDominicana RepubblicaEcuadorEgittoEl SalvatorEmiati ArabiEritreaEstoniaEtiopiaFalkland IsoleFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGaza e CisgiordaniaGeorgiaGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGran BretagnaGreciaGrenadaGuamGuatemalaGuinea BissauGuinea EquatorialeGuinea RepubblicaGuyanaGuyana FranceseHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghzistanKiribatiKuwaitLaosLesotoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiuaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMongoliaMonserratMozambicoMyanmarNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPolinesia FrancesePoloniaPortoricoQatarRepubblica CentrafricanaRomaniaRussiaRwandaSao Tomè e PrincipeSenegalSeychellesSierra LeoneSingaporeSiriaSlovacchia RepubblicaSloveniaSolomon IsoleSomaliaSri LankaStati Uniti D'AmericaSud AfricaSudanSveziaSvizzeraTaiwanTanzaniaThailandiaTibetTogoTongaTrinidad & TobagoTunisiaTurchiaUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabwe
Passport Number
Cognome (Padre)*
Nome (Padre)*
Cognome (Madre)*
Nome (Madre)*
E-mail (Fare attenzione a scrivere bene l'email)*
Telefono*
Indirizzo (via e nr. civico)*
Città*
Stato/Provincia/Regione*
Paese* AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua e BarbudaAntille OlandesiArabia SauditaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBosniaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiBurundiCabo VerdeCambogiaCamerunCanadaCayman IsoleCeca RepubblicaCentro Africana RepubblicaCiadCileCinaCiproColombiaComore IsoleCongoCongo BrazavilleCongo ex ZaireCook IsoleCorea del NordCorea del NordCorea SudCosta D'AvorioCosta RicaCroaziaCubaDanimarcaDominicaDominicana RepubblicaEcuadorEgittoEl SalvatorEmiati ArabiEritreaEstoniaEtiopiaFalkland IsoleFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGaza e CisgiordaniaGeorgiaGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGran BretagnaGreciaGrenadaGuamGuatemalaGuinea BissauGuinea EquatorialeGuinea RepubblicaGuyanaGuyana FranceseHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghzistanKiribatiKuwaitLaosLesotoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiuaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMongoliaMonserratMozambicoMyanmarNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPolinesia FrancesePoloniaPortoricoQatarRepubblica CentrafricanaRomaniaRussiaRwandaSao Tomè e PrincipeSenegalSeychellesSierra LeoneSingaporeSiriaSlovacchia RepubblicaSloveniaSolomon IsoleSomaliaSri LankaStati Uniti D'AmericaSud AfricaSudanSveziaSvizzeraTaiwanTanzaniaThailandiaTibetTogoTongaTrinidad & TobagoTunisiaTurchiaUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabwe
Attualmente ha un datore di lavoro, o lo ha avuto in precedenza? NO SI
Nome del datore di lavoro
Telefono
Indirizzo (via e nr. civico)
Città
Stato/Provincia/Regione
Paese AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua e BarbudaAntille OlandesiArabia SauditaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBosniaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiBurundiCabo VerdeCambogiaCamerunCanadaCayman IsoleCeca RepubblicaCentro Africana RepubblicaCiadCileCinaCiproColombiaComore IsoleCongoCongo BrazavilleCongo ex ZaireCook IsoleCorea del NordCorea del NordCorea SudCosta D'AvorioCosta RicaCroaziaCubaDanimarcaDominicaDominicana RepubblicaEcuadorEgittoEl SalvatorEmiati ArabiEritreaEstoniaEtiopiaFalkland IsoleFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGaza e CisgiordaniaGeorgiaGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGran BretagnaGreciaGrenadaGuamGuatemalaGuinea BissauGuinea EquatorialeGuinea RepubblicaGuyanaGuyana FranceseHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghzistanKiribatiKuwaitLaosLesotoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiuaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMongoliaMonserratMozambicoMyanmarNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPolinesia FrancesePoloniaPortoricoQatarRepubblica CentrafricanaRomaniaRussiaRwandaSao Tomè e PrincipeSenegalSeychellesSierra LeoneSingaporeSiriaSlovacchia RepubblicaSloveniaSolomon IsoleSomaliaSri LankaStati Uniti D'AmericaSud AfricaSudanSveziaSvizzeraTaiwanTanzaniaThailandiaTibetTogoTongaTrinidad & TobagoTunisiaTurchiaUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabwe
Il tuo viaggio è per il solo transito verso un'altra destinazione? NO SI
Cognome e Nome (Hotel, Amico, Collega, Parente)*
Indirizzo
Soffre di disturbi fisici o mentali; oppure fa uso di stupefacenti; o è un/a tossicodipendente; oppure è affetto/a attualmente da una delle seguenti malattie contagiose (Colera, Difteria, Tubercolosi, Peste, Vaiolo, Tifo Itteroide, Febbri virali, quali Ebola, Lassa, Marburg, Congo-Crimea, Malattie resporatorie acute contagiose e potenzialmente mortali): NO SI
È mai stato soggetto a detenzione oppure condannato per un'azione criminale che ha causato danni materiali oppure ad un individuo o ad un'entità governativa?* NO SI
Ha mai violato leggi sulla detenzione, sull'uso, sullo spaccio di sostanze stupefacenti illegali?* NO SI
Cerca di intraprendere oppure ha mai intrapreso attività a scopo terroristico, di spionaggio, di sabotaggio oppure di genocidio?* NO SI
Ha mai commesso frodi oppure fornito false informazioni personali al fine di ottenere, oppure assistere altri ad ottenere visti o altri documenti d'ingresso negli Stati Uniti?* NO SI
Cerca attualmente lavoro negli Stati Uniti oppure ha mai lavorato negli Stati Uniti precedentemente senza l'opportuno permesso rilasciato dal governo federale?* NO SI
Le è stato mai negato il visto d'ingresso negli Stati Uniti richiesto con il suo attuale o precedente passaporto, oppure le è stato mai negato l'accesso negli Stati Uniti, oppure le è stata mai ritirata una precedente domanda d'ingresso in un qualunque punto d'ingresso negli Stati Uniti?* NO SI
Dove e quando?
Ha mai soggiornato negli Stati Uniti per un periodo più lungo di quello a lei concesso dal governo degli Stati Uniti?* NO SI
Sei stato in uno di questi paesi dopo il 01 Marzo 2011? Iraq, Iran, Sudan, Siria, Libia, Somalia, Yemen * NO SI
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